摔一跤花19萬多元報(bào)銷比例高達(dá)82%
1月6日下午3點(diǎn)，?？趪Q(mào)城中城小區(qū)聶長(zhǎng)龍家。這是海口市最繁華的地段之一，寸土寸金。不過，聶長(zhǎng)龍三房?jī)蓮d的家里，擺設(shè)很簡(jiǎn)單，空空蕩蕩，略顯破舊。在聽到?？谏绫＞滞ㄖ梢陨暾?qǐng)二次待遇支付，大約可再報(bào)銷4萬多的醫(yī)療費(fèi)后，聶長(zhǎng)龍的岳母，75歲的楊景蘭激動(dòng)了起來，“海南真是好啊，可幫了我們一家的大忙了?！?/FONT>
此時(shí)，楊景蘭老伴兒于貴，正側(cè)躺在臥室內(nèi)，不能閉合的嘴巴模糊不清地發(fā)出呻吟。因?yàn)榇笮”闶Ы諝獠涣魍?，室?nèi)的空氣并不好。一根食管很突兀地出現(xiàn)在嘴部，旁邊的床頭柜上擺放著吸痰器等器械。
楊景蘭說，去年10月3日，老伴兒自己去洗手間，摔了一跤導(dǎo)致腦出血，住了48天的院，醫(yī)藥費(fèi)足足花了19.7萬多?！俺ピ卺t(yī)院直接報(bào)銷的12萬，自費(fèi)部分我們一家出了4萬，大舅哥家兒子正在上大學(xué)負(fù)擔(dān)重，出了2萬?！甭欓L(zhǎng)龍說，實(shí)際上，自己家的情況也并不輕松，去年下半年認(rèn)購了一套單位房，家里也根本沒有積蓄。
在拿到記者從?？谑猩绫＞謳淼亩未鲋Ц渡暾?qǐng)表時(shí)，聶長(zhǎng)龍這個(gè)48歲的中年男人眼圈紅了。聶長(zhǎng)龍說，到了這個(gè)年紀(jì)，其實(shí)自己的身體也不是很好。而且多年來，小姨子和岳母岳父都在自己家生活，生活負(fù)擔(dān)也并不輕松。要是這4萬多能報(bào)下來，真是幫了他們家的大忙。
不同統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保待遇不同
相對(duì)于聶長(zhǎng)龍?jiān)栏赣谫F的情況，來自澄邁的陳烈金所報(bào)銷的比例，卻不太一樣。
2011年11月，陳烈金因?yàn)橹匦惋B腦損傷，經(jīng)過轉(zhuǎn)診手續(xù)在?？谑腥嗣襻t(yī)院住院，于當(dāng)年花去了醫(yī)藥費(fèi)17.8萬元的醫(yī)藥費(fèi)，按照政策規(guī)定，陳烈金報(bào)銷了7.9萬多元。
同樣參加的城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)，為什么市縣不同報(bào)銷的金額相差較大呢？
實(shí)際上，目前我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分?？?、三亞和其他市縣三個(gè)統(tǒng)籌區(qū)。三個(gè)統(tǒng)籌區(qū)籌資繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一致、起付線不同、報(bào)銷比例不同、封頂線不同。封頂線方面，?？?011年封頂線12萬元(含二次待遇支付最高年度支付限額為15萬元)，2012年由10萬調(diào)整到12萬元(含二次待遇支付最高年度支付限額為20萬元)。三亞：2011年封頂線一檔12萬元，二檔8萬元。2012年一檔封頂線調(diào)整至15萬元，二檔調(diào)整至10萬元。而其他市縣的統(tǒng)籌區(qū)的封頂線僅為8萬元。
此外，?？谶€有二次待遇支付的政策。聶長(zhǎng)龍的岳父此次住院的費(fèi)用，報(bào)銷的數(shù)額較高，也正是得益于這個(gè)政策。
“二次待遇支付”受惠人群有限
所謂的二次待遇支付，是指參保人在一個(gè)年度內(nèi)，因住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及門診特殊病種治療的費(fèi)用，經(jīng)審核后進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用總和，扣除城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金已支付的費(fèi)用，剩余的醫(yī)療費(fèi)用列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金二次報(bào)銷。
進(jìn)入統(tǒng)籌基金二次待遇支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，按80%比例支付。
該政策施行的目的就是，為醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的城鎮(zhèn)參保居民，減輕負(fù)擔(dān)。2008年海口開始實(shí)施，至今已有5個(gè)年頭了。
這一政策也設(shè)定了封頂線，但是封頂線每年的封頂線都不一樣，依據(jù)每年該統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金節(jié)余情況而設(shè)定。2013年，?？谑性O(shè)定的封頂線為20萬元，也就是說，結(jié)算年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付金額與二次待遇支付金額一共不超過20萬元，這一數(shù)字比上一年度高了5萬元。
聶長(zhǎng)龍?jiān)栏赣谫F，正是受惠于這一政策，一場(chǎng)病花去19萬多元的醫(yī)藥費(fèi)，自己需要掏腰包的僅僅3萬多元錢。那么，有多少人與于貴一樣，在大病來臨時(shí)，能享受到這么好的待遇呢？
記者了解到，2012年?？谑谐擎?zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人達(dá)到了50萬。這50萬參保人中，年度內(nèi)醫(yī)療總費(fèi)用10萬(含10萬)以上的有198人，其中10-12萬的65人，12-15萬的62人，15-20萬的35人，20-40萬的31人，40-60萬4人，60萬以上的1人。
而截止2013年1月17日，符合該項(xiàng)政策申報(bào)條件的參保人僅有36人。
限病種限治療機(jī)構(gòu)很少有參保人能“踩到線”
值得注意的是，為減輕參保居民重大疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，2011年，海口市還出臺(tái)了《?？谑谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)重大疾病待遇支付方案》。
該政策有兩大限制條件。一個(gè)是對(duì)病種的限制，急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼細(xì)胞白血病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄在該方案的限定病種內(nèi)。
第二個(gè)限制為限定了定點(diǎn)的救治醫(yī)院。也就是說，發(fā)生急性淋巴細(xì)胞白血病等重大疾病必須在定點(diǎn)救治醫(yī)院治療方可享受重大疾病待遇。定點(diǎn)救治醫(yī)院有5家，為海南省人民醫(yī)院、海南省農(nóng)墾總醫(yī)院、海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、?？谑腥嗣襻t(yī)院、?？谑袐D女兒童醫(yī)院。
方案規(guī)定，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，因重大疾病發(fā)生的符合重大疾病診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用超出基本封頂線的部分(12萬元)，由住院基金按住院待遇支付標(biāo)準(zhǔn)給予支付，最高可支付10萬元。
不過，2年下來，沒有一例參保人選擇該政策報(bào)銷費(fèi)用，更多的愿意選擇二次待遇支付政策。
“從實(shí)施的情況來看，很少參保人能踩到線，”?？谑猩绫＞窒嚓P(guān)負(fù)責(zé)人表示，一般越重的病，自費(fèi)的部分越多。患上這幾種病的參保人，至少要花去四五十萬的費(fèi)用，才能享受到這個(gè)政策的報(bào)銷待遇。
“能夠花得起四五十萬醫(yī)藥費(fèi)的，肯定更愿意到廣州上海等醫(yī)療條件好的地方去看病，但是這個(gè)政策限定了醫(yī)院，都是在海口，如果不在?？谥委?，就享受不到這個(gè)報(bào)銷政策了”，該負(fù)責(zé)人分析道，愿意在?？谥委煹膮⒈Ｈ送?jīng)濟(jì)條件有限，無法享受這一政策。
相關(guān)舉措
我省啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保全省統(tǒng)籌
針對(duì)三個(gè)統(tǒng)籌區(qū)封頂線懸殊較大的問題，我省已有考慮并有實(shí)質(zhì)動(dòng)作。18日召開的全省人力資源和社會(huì)保障工作會(huì)議暨先進(jìn)集體先進(jìn)工作者表彰大會(huì)透露，我省啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)全省統(tǒng)籌，這也意味著，不久的將來，全省的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人有望繳費(fèi)統(tǒng)一，享受的待遇也統(tǒng)一。
日前，省人社廳社保二處相關(guān)負(fù)責(zé)人也透露，提高統(tǒng)籌區(qū)的封頂線一事已提上日程。記者也了解到，如果沒有變化的話，全省統(tǒng)籌后，全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線將統(tǒng)一，澄邁、五指山等市縣統(tǒng)籌區(qū)的封頂線的上調(diào)幅度或?qū)⒏哌_(dá)50%左右。這對(duì)于這部分地區(qū)患有重病大病，需要花費(fèi)大筆醫(yī)療費(fèi)用的參保人來說，封頂線的提高，意味著可以報(bào)銷更多的費(fèi)用，將更大地減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該負(fù)責(zé)人表示，原來也考慮要做大病保險(xiǎn)，拿出一些病種，但是還沒來得及。去年8月，國家六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，換了一種思路，由商業(yè)保險(xiǎn)介入。目前，我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的大病保險(xiǎn)，如何開展，相關(guān)部門正加緊研究中。該負(fù)責(zé)人表示，海口的二次待遇補(bǔ)償政策，實(shí)際上就是對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充。原先，該部門也提議借鑒?？诘亩未鲋Ц兜姆绞?，全省鋪開，做成全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的大病醫(yī)保。
實(shí)際上，在大病保險(xiǎn)走在前列的?？谑?，也正緊鑼密鼓地做政策前期調(diào)研，研究是否有可能將現(xiàn)行的?？谑芯用襻t(yī)保重大疾病以及二次待遇支付的政策轉(zhuǎn)換成城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的大病醫(yī)保。
“目前省里在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)方面的大病保險(xiǎn)，還沒有一個(gè)正式的文?！焙？谑猩绫＞志用襻t(yī)?？葡嚓P(guān)負(fù)責(zé)人表示，該部門正在對(duì)重大疾病病種范圍、封頂線、報(bào)銷比例等做調(diào)研。力爭(zhēng)今年上半年，海口的重大疾病相關(guān)的政策調(diào)整能出臺(tái)。他透露，初步的想法是，救治的醫(yī)院放開，比如?？诰用襻t(yī)保的參保人發(fā)生重大疾病在上海北京廣州救治也可以報(bào)銷。在病種方面，正考慮增加一些較為常見的惡性腫瘤，如子宮癌、乳腺癌；兒童的疾病，包括白血病、先天性心臟病等。（轉(zhuǎn)自南海網(wǎng)-南國都市報(bào)）